Amil deve indenizar cliente que teve exame obrigatório negado

O plano de saúde Amil - Assistência Médica Internacional foi condenado a pagar R$ 5 mil por danos morais e R$ 4.050,00 por danos materiais a uma cliente que teve exame para tratamento contra câncer negado indevidamente, no ano passado. A decisão, publicada no Diário da Justiça desta terça-feira (8), é do juiz José Eduardo Nobre Carlos, da Comarca de Porto Calvo.

    No processo, a paciente relatou que foi diagnosticada com doença de Hodgkin, câncer que se origina nos linfonodos, e realizou uma pequena cirurgia para fazer uma biópsia. Disse que, com base em exames, foi requerido pela médica, em caráter de urgência, o exame PET-CT, para dar início ao tratamento.

    Contudo, ao requerer autorização para a realização do procedimento, o plano teria negado o pedido, alegando que o exame não era coberto. A paciente disse que teve de recorrer a terceiros para custear a análise, que custou R$ 4.050,00.

    Intimado, o plano de saúde contestou as acusações, afirmando que a liberação do exame teria sido feita em 17 de julho de 2015. Ressaltou que o procedimento, conforme estabelece a Agência Nacional de Saúde (ANS), é garantido aos portadores de linfoma.

    No entanto, o juiz José Eduardo Nobre Carlos entendeu, com base nos autos, que o plano de saúde realmente negou a realização do exame e que a operadora mudou, na contestação, suas justificativas. O magistrado destacou ainda que a médica da paciente fundamentou a necessidade de realização do exame na requisição, conforme os critérios exigidos pela ANS.

    “A denegação do exame foi abusiva e ilegal, vez que na hipótese a requisição tinha cobertura obrigatória. Assim, indiscutível a necessidade do referido procedimento a fim de preservar o bem maior que é a vida da autora”, avaliou o magistrado.